A mãe de um paciente masculino de 14 anos aciona o SAMU, solicitando atendimento médico para o seu filho, que, segundo ela, acabou de apresentar uma crise convulsiva de aproximadamente 2 minutos de duração e agora encontra-se sonolento e pouco responsivo. Não tem histórico de doenças ou internamentos prévios, não faz uso de medicações contínuas e encontrava-se em bom estado de saúde nas últimas semanas, sem histórico de febre ou infecções recentes. Ao chegar à casa do paciente, ele apresenta nova crise convulsiva tônico-clônica generalizada com 7 minutos de duração. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar:
Questão
A mãe de um paciente masculino de 14 anos aciona o SAMU, solicitando atendimento médico para o seu filho, que, segundo ela, acabou de apresentar uma crise convulsiva de aproximadamente 2 minutos de duração e agora encontra-se sonolento e pouco responsivo. Não tem histórico de doenças ou internamentos prévios, não faz uso de medicações contínuas e encontrava-se em bom estado de saúde nas últimas semanas, sem histórico de febre ou infecções recentes. Ao chegar à casa do paciente, ele apresenta nova crise convulsiva tônico-clônica generalizada com 7 minutos de duração. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar:
Alternativas
A) Como trata-se da primeira crise convulsiva, não se pode definir esse caso como estado de mal epiléptico.
B) Deve-se tratar de um caso de pseudocrise epiléptica, sendo a etiologia psicogênica o principal diagnóstico a ser suspeitado.
C) Trata-se de um caso de estado de mal epiléptico, devendo-se estabilizar o paciente, seguindo a sequência de atendimento do ABCDE. Os benzodiazepínicos, como o midazolam, são a primeira escolha de drogas para interromper a crise convulsiva e deve-se realizar a investigação etiológica por meio de exames laboratoriais, neuroimagem e eletroencefalograma.
D) A coleta de líquor deve ser indicada para todos os pacientes no primeiro episódio de crise convulsiva.
E) Após estabilização clínica, deve-se utilizar o midazolam na dose de 10mg EV ou IM para pacientes com mais de 40Kg e, caso ocorra persistência da crise convulsiva após 20 a 40 minutos, deve-se utilizar a fenitoína na dose de 30mg/Kg diluída em soro glicosado 5% em bolus a cada 20 minutos até o cessamento das crises
Explicação
- Definição do quadro (tempo e recorrência)
- O paciente teve uma crise convulsiva inicial (~2 min) e, na chegada do SAMU, apresentou nova crise tônico-clônica generalizada com duração de 7 minutos.
- Crise convulsiva tônico-clônica generalizada com duração ≥ 5 minutos (ou crises recorrentes sem recuperação completa do nível de consciência entre elas) caracteriza estado de mal epiléptico convulsivo, mesmo sendo o primeiro episódio na vida.
- Conduta inicial no pré-hospitalar
- A prioridade é estabilização clínica e suporte de vida seguindo o ABCDE (vias aéreas, ventilação/oxigenação, circulação, avaliação neurológica e exposição).
- Deve-se checar glicemia capilar precocemente e corrigir hipoglicemia se presente (causa reversível e frequente no atendimento agudo).
- Tratamento farmacológico da crise em curso
- Benzodiazepínicos são a 1ª linha para abortar a crise (ex.: midazolam, diazepam, lorazepam), por início de ação rápido.
- Portanto, midazolam é uma escolha adequada como primeira medicação.
- Investigação etiológica após controle/estabilização
- Em primeira crise não provocada/estado de mal, é correta a investigação com exames laboratoriais (eletrólitos, glicose, etc.), neuroimagem (principalmente se suspeita de lesão estrutural/urgência) e eletroencefalograma, pois podem identificar causas e orientar prognóstico e tratamento.
- Análise das alternativas A) Falsa. Mesmo sendo a primeira crise, pode ser estado de mal epiléptico se durar ≥ 5 min ou se houver crises repetidas sem recuperação. B) Falsa. O quadro descrito (tônico-clônica generalizada prolongada, sonolência pós-ictal) é compatível com crise epiléptica/estado de mal; pseudocrise não é “deve-se tratar” na cena sem fortes elementos clínicos. D) Falsa. Punção lombar não é indicada para todos; é reservada para suspeita de infecção do SNC (febre, meningismo, imunossupressão etc.) ou outras indicações. E) Falsa. Esquema/doses e detalhes estão inadequados: fenitoína não deve ser feita em bolus repetidos até cessar crise, não se dilui em soro glicosado 5% (precipita), e a dose citada (30 mg/kg) é maior que o usual de carga. Além disso, a lógica temporal “após 20–40 minutos” e repetição a cada 20 minutos está incorreta.
Alternativa correta: C.