O acompanhamento de doentes crônicos pela equipe da ESF, embora constitua um pilar fundamental da Atenção Primária, frequentemente apresenta resultados aquém do ideal, não por desinteresse, mas por um conjunto complexo de fatores sistêmicos e práticos. A natureza longitudinal e multifacetada das doenças crônicas — que demanda vínculo contínuo, educação em saúde consistente e gestão de múltiplas fármacos e comorbidades — contrapõe-se à realidade de equipes sobrecarregadas, à rotatividade de profissionais e à pressão constante das demandas agudas, que consomem o tempo e a energia necessários ao cuidado preventivo e continuado. A ausência de protocolos padronizados, de sistemas de informação integrados que permitam rastreamento eficaz e a dificuldade em engajar o paciente na autoproteção da sua saúde a longo prazo contribuem para lacunas no monitoramento, na adesão terapêutica e na prevenção de complicações, comprometendo o potencial da ESF em promover autonomia e qualidade de vida. Avalie: Uma equipe apresenta baixo desempenho no acompanhamento de hipertensos cadastrados e perdas frequentes de seguimento. A base de cadastrados no e-SUS APS está desatualizada, não há estratificação de risco, a agenda de enfermagem é restrita e os faltosos não são retomados ativamente. Apesar da alta produção de atendimentos não programados, o impacto nos desfechos é pequeno. A gestão solicita uma intervenção factível que melhore o indicador e, sobretudo, a qualidade do cuidado. Qual intervenção tem maior potencial de impacto sustentável no indicador e na gestão do cuidado?

1. Problema central do caso: há baixa performance e muitas perdas de seguimento porque a base do e-SUS APS está desatualizada, não existe estratificação de risco, a agenda de enfermagem é restrita e não há busca ativa de faltosos. Ou seja, faltam elementos estruturantes da gestão do cuidado longitudinal (lista nominal/coorte confiável, organização da agenda por risco e rotinas de monitoramento).

2. O que mais tende a melhorar indicador e qualidade do cuidado de forma sustentável na APS/ESF:

• Ter uma população-alvo bem identificada (cadastro e registros qualificados), permitindo saber “quem são” os hipertensos e quem está em acompanhamento.
• Organizar o seguimento por estratificação de risco e plano de cuidado (frequência de consultas/avaliações, metas e intervenções conforme gravidade e vulnerabilidade).
• Garantir oferta programada (consultas regulares de enfermagem e médicas) para reduzir dependência de livre demanda.
• Implantar busca ativa de faltosos para reduzir abandono e perdas de seguimento.
• Acompanhar um painel de indicadores (monitoramento contínuo) para ajustes rápidos do processo de trabalho.

3. Análise das alternativas:

• A) Ataca as causas-raiz do baixo desempenho: base nominal, estratificação, agenda programada multiprofissional (inclui enfermagem), busca ativa e monitoramento mensal. Isso muda processo de trabalho e sustenta melhora do indicador e do desfecho clínico.
• B) Mutirões podem elevar números pontualmente, mas não resolvem longitudinalidade, estratificação e busca ativa; tendem a ser episódicos e pouco sustentáveis.
• C) Aumentar livre demanda reforça o modelo centrado no agudo, competindo com o cuidado programado; não reduz perdas de seguimento.
• D) Plantonista foca em queixas agudas e tempo de espera; pouco impacto no acompanhamento longitudinal e no indicador de seguimento de hipertensos.
• E) Transferir alto risco pode ser necessário em casos específicos, mas não substitui o seguimento coordenado pela APS; além disso, não resolve a desorganização da coorte e o rastreio/busca ativa.

Pelo enunciado, a intervenção “factível” e com maior impacto sustentável é a reorganização do cuidado programado com base nominal, estratificação, busca ativa e monitoramento (ciclo contínuo de melhoria).

Alternativa correta: (A).