O acompanhamento de doentes crônicos pela equipe da ESF, embora constitua um pilar fundamental da Atenção Primária, frequentemente apresenta resultados aquém do ideal, não por desinteresse, mas por um conjunto complexo de fatores sistêmicos e práticos. A natureza longitudinal e multifacetada das doenças crônicas — que demanda vínculo contínuo, educação em saúde consistente e uso racional de múltiplos fármacos e comorbidades — contrapõe-se à realidade de equipes sobrecarregadas, à rotatividade de profissionais e à pressão constante das demandas agudas, que consomem o tempo e a energia necessários ao cuidado preventivo e continuado. A ausência de protocolos padronizados, de sistemas de informação integrados que permitam rastreamento eficaz e a dificuldade em envolver o paciente na autogestão de sua saúde a longo prazo contribuem para lacunas no monitoramento, na adesão terapêutica e na prevenção de complicações, comprometendo o potencial da ESF em promover autonomia e qualidade de vida. Avalie: Uma equipe apresenta baixo desempenho no acompanhamento de hipertensos cadastrados e perdas frequentes de seguimento. A base de cadastrados no e-SUS APS está desatualizada, a estratificação de risco está ausente, a agenda de enfermagem é restrita e os faltosos não são retomados ativamente. Apesar da alta produção de atendimentos não programados, o impacto nos desfechos é pequeno; a gestão solicita uma intervenção factível que melhore o indicador e, sobretudo, a qualidade do cuidado. Qual intervenção tem maior potencial de impacto sustentável no indicador e na gestão do cuidado?

1. Problema central do caso: a equipe tem baixa performance no acompanhamento de hipertensos e muita perda de seguimento. Os achados descritos (cadastro desatualizado no e-SUS APS, ausência de estratificação de risco, agenda de enfermagem restrita e falta de busca ativa de faltosos) apontam falhas estruturais do processo de cuidado longitudinal, não apenas falta de oferta de consultas.

2. O que mais impacta de forma sustentável indicadores e desfechos em condições crônicas na APS/ESF:

• Base populacional correta (corte de hipertensos revisada e registros qualificados) para saber “quem” precisa ser acompanhado.
• Estratificação de risco para organizar periodicidade de consultas/monitoramento e priorizar quem tem maior probabilidade de complicações.
• Plano de cuidado e agenda programada (médico + enfermagem) para garantir seguimento regular e educação em saúde.
• Busca ativa de faltosos (retomada do cuidado) para reduzir perdas de seguimento.
• Monitoramento por painel/indicadores (ciclo contínuo de melhoria) para ajustar rapidamente o processo.

3. Análise das alternativas:

• (A) Ataca todas as causas-raiz descritas e estrutura um modelo de cuidado contínuo (cadastro, estratificação, plano/agenda, busca ativa e monitoramento). É a intervenção com maior potencial de melhorar indicador e qualidade assistencial de forma sustentada.
• (B) Mutirões podem melhorar números pontuais (efeito “pico”), mas não corrigem cadastro, estratificação, seguimento e busca ativa; tende a ser pouco sustentável.
• (C) Aumentar livre demanda reforça foco em queixa aguda e não garante acompanhamento longitudinal; pode até piorar a capacidade de programar o cuidado.
• (D) Plantonista para agudos é ainda mais desalinhado do objetivo (hipertensão crônica e seguimento), com baixo impacto em indicadores de acompanhamento.
• (E) Encaminhar alto risco pode ser necessário em casos selecionados, mas não substitui coordenação do cuidado pela ESF e não resolve o principal (gestão da carteira de hipertensos e seguimento).

Portanto, a intervenção mais potente e sustentável é a reorganização do processo de trabalho com qualificação de registros, estratificação, agenda programada, busca ativa e monitoramento.

Alternativa correta: (A).