Sandra é uma mulher ativa, que convive bem com as suas condições de saúde, devidamente registradas na Lista de problemas/condições do Prontuário Eletrônico: hipertensão arterial, problema Ativo (CIAP-2 HIPERTENSÃO ARTERIAL - ABP005) e lúpus, problema Latente (CID 10 LÚPUS ERITEMATOSO - L93). Hoje, ela está em um atendimento com o fisioterapeuta da eMulti. O motivo do atendimento é uma avaliação especializada da redução de mobilidade no joelho, uma sequela de processo inflamatório causado pelo lúpus. Selecione o melhor registro, em texto livre, para ser utilizado no Prontuário Eletrônico, em SOAP / SUBJETIVO. Informa redução na mobilidade do joelho direito, desde uma inflamação que ocorreu há 5 anos, durante uma crise de lupus. Não sente dor, mas em seu trabalho como faxineira percebe limitação para movimentos de agachamento. A Sra. Sandra da Silva, 49 anos de idade, é diarista, natural de Queimadas – PB, alfabetizada, LES e HAC, compareceu para avaliar joelho. Foi encaminhada para compartilhamento do cuidado pela eSF à qual está vinculada. Mulher portadora de LES sem atividade no momento. É hipertensa, em uso de Enalapril 10mg 2 vezes ao dia e AAS 100mg 1 vez ao dia, comparece para avaliação do joelho, sem dores.
Questão
Sandra é uma mulher ativa, que convive bem com as suas condições de saúde, devidamente registradas na Lista de problemas/condições do Prontuário Eletrônico: hipertensão arterial, problema Ativo (CIAP-2 HIPERTENSÃO ARTERIAL - ABP005) e lúpus, problema Latente (CID 10 LÚPUS ERITEMATOSO - L93). Hoje, ela está em um atendimento com o fisioterapeuta da eMulti. O motivo do atendimento é uma avaliação especializada da redução de mobilidade no joelho, uma sequela de processo inflamatório causado pelo lúpus. Selecione o melhor registro, em texto livre, para ser utilizado no Prontuário Eletrônico, em SOAP / SUBJETIVO.
Informa redução na mobilidade do joelho direito, desde uma inflamação que ocorreu há 5 anos, durante uma crise de lupus. Não sente dor, mas em seu trabalho como faxineira percebe limitação para movimentos de agachamento. A Sra. Sandra da Silva, 49 anos de idade, é diarista, natural de Queimadas – PB, alfabetizada, LES e HAC, compareceu para avaliar joelho. Foi encaminhada para compartilhamento do cuidado pela eSF à qual está vinculada. Mulher portadora de LES sem atividade no momento. É hipertensa, em uso de Enalapril 10mg 2 vezes ao dia e AAS 100mg 1 vez ao dia, comparece para avaliação do joelho, sem dores.
Resposta
93%Informa redução na mobilidade do joelho direito há 5 anos, após inflamação durante crise de lúpus. Nega dor no momento, porém refere limitação funcional no trabalho (faxineira/diarista), principalmente para realizar movimentos de agachamento.
Explicação
No campo SOAP / Subjetivo (S) devem constar as queixas e percepções relatadas pela paciente, incluindo início/evolução, sintomas associados (ou negação deles) e impacto funcional, sem inserir dados predominantemente objetivos/administrativos (ex.: naturalidade, alfabetização, encaminhamento, lista/atividade de doenças) e sem detalhar prescrição medicamentosa, que não é o foco da queixa subjetiva do atendimento de fisioterapia.
Entre os textos apresentados:
- O primeiro descreve exatamente a queixa principal, tempo de evolução, evento desencadeante (crise de lúpus) e repercussão nas atividades (agachar no trabalho), além de negar dor — elementos típicos do Subjetivo.
- O segundo mistura identificação extensa e informação de encaminhamento/fluxo de cuidado, mais adequado a Identificação/História e/ou registro administrativo, não ao Subjetivo focado.
- O terceiro enfatiza condição clínica e medicamentos (mais adequado a história médica/medicações), e não registra de forma direta a queixa funcional com detalhes relevantes.
Assim, o melhor registro em texto livre para SOAP / SUBJETIVO é uma formulação baseada no primeiro texto, mantendo o conteúdo referido pela paciente e a limitação funcional.
Alternativa correta: (sem alternativas).