A resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002 define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Diante desse contexto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas: ( ) O prontuário é considerado legal se for datado e assinado pelo profissional que realizou a assistência e sua utilização é indispensável para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE). ( ) O prontuário deve ter como registro: como o paciente chegou, suas condições gerais, as orientações realizadas durante o atendimento, o exame físico, os cuidados realizados e as intercorrências. ( ) O prontuário quando for de papel não é permitido rasurar, bem como realizar o registro de maneira ilegível dificultando a compreensão e interpretação dos dados, no entanto, o registro a lápis é considerado confiável. ( ) A versão informatizada tem diversas vantagens, pois torna-se menos custosa, com maior disponibilidade para registro dos profissionais, maior vantagem na comunicação com outros sistemas de informações, facilitam a busca de informações e o planejamento de saúde por meio da extração de consolidados e relatórios. Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
Questão
A resolução do Conselho Federal de Medicina (CFM) nº 1.638/2002 define prontuário médico como o documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo.
Diante desse contexto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:
( ) O prontuário é considerado legal se for datado e assinado pelo profissional que realizou a assistência e sua utilização é indispensável para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
( ) O prontuário deve ter como registro: como o paciente chegou, suas condições gerais, as orientações realizadas durante o atendimento, o exame físico, os cuidados realizados e as intercorrências.
( ) O prontuário quando for de papel não é permitido rasurar, bem como realizar o registro de maneira ilegível dificultando a compreensão e interpretação dos dados, no entanto, o registro a lápis é considerado confiável.
( ) A versão informatizada tem diversas vantagens, pois torna-se menos custosa, com maior disponibilidade para registro dos profissionais, maior vantagem na comunicação com outros sistemas de informações, facilitam a busca de informações e o planejamento de saúde por meio da extração de consolidados e relatórios.
Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta:
Alternativas
A) V, V, V, F.
B) F, F, V, F.
C) F, V, V, F.
D) V, V, F, V.
Explicação
Vamos analisar cada sentença:
-
Verdadeira (V). O prontuário tem caráter legal quando os registros são feitos de forma adequada, o que inclui data, hora (quando aplicável) e identificação/assinatura do profissional responsável. Além disso, é um documento essencial para respaldar e organizar a assistência, sendo indispensável como fonte de dados para a Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
-
Verdadeira (V). O prontuário deve conter registros que permitam compreender o quadro do paciente e a assistência prestada: motivo/condição de chegada, condições gerais, orientações, exame físico, cuidados realizados e intercorrências. Isso garante continuidade do cuidado e comunicação entre a equipe.
-
Falsa (F). Em prontuário de papel, não se deve rasurar e o registro deve ser legível. Porém, a frase erra ao afirmar que “o registro a lápis é considerado confiável”: registros a lápis não são considerados adequados, pois podem ser apagados/alterados, comprometendo a validade e a segurança do documento.
-
Verdadeira (V). O prontuário eletrônico/informatizado traz vantagens como maior disponibilidade e acesso, melhor integração com sistemas, facilidade de busca, e apoio à gestão/planejamento em saúde por meio de relatórios e consolidações. (A afirmação de ser “menos custosa” pode depender do contexto, mas, no conjunto, a sentença está alinhada às vantagens reconhecidas do prontuário informatizado.)
Sequência: V, V, F, V.
Alternativa correta: (D).