Paciente feminina, 50 anos, portadora de hipotireoidismo e hipertensão arterial sistêmica é levada pelo esposo ao pronto-socorro por cefaleia súbita de início há 2 horas, definida pela paciente como a pior cefaleia de sua vida. Ao exame clínico, apresentava-se acordada, respondendo objetivamente a comandos verbais, sem déficits focais ao exame neurológico e com a presença de paralisia facial periférica esquerda e rigidez de nuca. Sua pressão arterial era de 160x100mmHg, frequência cardíaca de 100bpm, exames cardiovascular, pulmonar e abdominal sem alterações. Foi solicitada uma tomografia de encéfalo pelo emergencista, que não apresentava achados patológicos. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar:
Questão
Paciente feminina, 50 anos, portadora de hipotireoidismo e hipertensão arterial sistêmica é levada pelo esposo ao pronto-socorro por cefaleia súbita de início há 2 horas, definida pela paciente como a pior cefaleia de sua vida. Ao exame clínico, apresentava-se acordada, respondendo objetivamente a comandos verbais, sem déficits focais ao exame neurológico e com a presença de paralisia facial periférica esquerda e rigidez de nuca. Sua pressão arterial era de 160x100mmHg, frequência cardíaca de 100bpm, exames cardiovascular, pulmonar e abdominal sem alterações. Foi solicitada uma tomografia de encéfalo pelo emergencista, que não apresentava achados patológicos. Sobre esse caso, é CORRETO afirmar:
Alternativas
A) A tomografia normal exclui o diagnóstico de hemorragia subaracnóidea e a paralisia de Bell é o principal diagnóstico no caso citado.
B) Trata-se de uma enxaqueca clássica com aura, devendo a paciente ser mantida em um ambiente calmo sem estímulos visuais ou auditivos, devendo receber analgésicos derivados da ergotamina e liberada com medicação para evitar a recorrência de crises, como a amitriptilina.
C) Encefalopatia hipertensiva é o diagnóstico mais provável, devendo a paciente ser tratada com analgésicos simples e vasodilatador endovenoso para reduzir sua pressão arterial.
D) Deve-se indicar a coleta de líquor para confirmar a principal hipótese diagnóstica de hemorragia meníngea.
E) Trata-se de um caso de cefaleia tensional, devendo a paciente ser tratada com analgésicos simples e poderá ser liberada para casa assim que houver melhora da dor.
Explicação
- Interpretação do quadro clínico
- Cefaleia súbita, muito intensa (“a pior cefaleia da vida”) com início há 2 horas caracteriza uma cefaleia em trovoada (thunderclap headache), que deve sempre levantar forte suspeita de hemorragia subaracnóidea (HSA) por ruptura de aneurisma.
- A presença de rigidez de nuca reforça irritação meníngea, compatível com HSA/hemorragia meníngea.
- A paralisia facial periférica esquerda não “explica” o quadro de cefaleia em trovoada; pode ser achado concomitante ou menos comum, mas não deve desviar da principal hipótese potencialmente fatal.
- Significado de tomografia de crânio normal
- Tomografia sem achados patológicos não exclui HSA, especialmente dependendo do tempo de evolução, qualidade do exame e interpretação. Em um quadro altamente sugestivo, é necessário prosseguir a investigação.
- Próximo passo diagnóstico
- Na suspeita de hemorragia meníngea/HSA com TC inicial negativa, indica-se punção lombar para análise do líquor (pesquisa de hemácias persistentes e/ou xantocromia), a fim de confirmar/afastar HSA.
- Análise das alternativas A) Incorreta: TC normal não exclui HSA; além disso, “paralisia de Bell” não justifica cefaleia em trovoada + rigidez de nuca. B) Incorreta: enxaqueca com aura costuma ter sintomas neurológicos transitórios típicos (ex.: visuais) e não cursa com rigidez de nuca como regra; além disso, “pior cefaleia da vida” súbita impõe excluir HSA antes. C) Incorreta: encefalopatia hipertensiva geralmente envolve PA muito mais elevada e sinais de disfunção encefálica (confusão, rebaixamento, convulsões, alterações visuais), não apenas cefaleia em trovoada com meningismo. D) Correta: deve-se coletar líquor para confirmar a principal hipótese (hemorragia meníngea/HSA) após TC negativa. E) Incorreta: cefaleia tensional não é súbita em trovoada nem associada a rigidez de nuca.
Alternativa correta: D.