Paciente masculino, 54 anos, HAS e DM2 com tratamento regular, procura o atendimento de emergência por queixa de dor torácica de início abrupto há 1 hora, do tipo lancinante e de forte intensidade com irradiação para o dorso. Sudoreico e nauseado, ECG de admissão demonstrava sobrecarga de câmaras esquerdas. Sua PA no MSE era de 170x100mmHg e no MSD de 140x80mmHg. Qual é a conduta mais adequada?
Questão
Paciente masculino, 54 anos, HAS e DM2 com tratamento regular, procura o atendimento de emergência por queixa de dor torácica de início abrupto há 1 hora, do tipo lancinante e de forte intensidade com irradiação para o dorso. Sudoreico e nauseado, ECG de admissão demonstrava sobrecarga de câmaras esquerdas. Sua PA no MSE era de 170x100mmHg e no MSD de 140x80mmHg. Qual é a conduta mais adequada?
Alternativas
A) Solicitar marcadores de necrose miocárdica, iniciar AAS 200mg mastigável imediatamente, além de morfina e nitrato.
B) Paciente pode ser medicado para dor e para hipertensão com medicação via oral e liberado para casa com inibidor de bomba de prótons e orientações gerais.
C) O tipo da dor e o achado de diferença de pressão nos membros faz com que a probabilidade de sd aórtica aguda seja alta, devendo-se internar o paciente e solicitar uma angiotomografia de aorta.
D) Síndrome coronária aguda é o diagnóstico mais provável, devendo-se iniciar AAS 200mg mastigável imediatamente, além de morfina e nitrato, solicitar eletrocardiograma e marcadores de necrose miocárdica seriados.
E) Deve-se aguardar o resultado da troponina e, caso seja positiva, deverá ser tratado com síndrome coronária aguda sem supra do segmento ST.
Explicação
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Quadro clínico: dor torácica de início abrupto, muito intensa, descrita como lancinante e com irradiação para o dorso, associada a sudorese e náuseas. Esse padrão é altamente sugestivo de síndrome aórtica aguda (dissecção aórtica/hematoma intramural/úlcera penetrante), mais do que de síndrome coronária aguda típica.
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Achado de exame físico: diferença de pressão arterial entre membros superiores (MSE 170/100 vs MSD 140/80). Esse achado aumenta ainda mais a probabilidade de dissecção aórtica (pode indicar comprometimento de ramos arteriais).
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ECG: mostrou sobrecarga de câmaras esquerdas, um achado inespecífico e que não confirma IAM com supra. Na dissecção, o ECG pode ser normal ou ter alterações inespecíficas; portanto, não afasta o diagnóstico.
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Conduta mais adequada no cenário descrito: tratar como síndrome aórtica aguda até prova em contrário, com internação e confirmação diagnóstica rápida por imagem. Em paciente hemodinamicamente estável e com alta suspeita, o exame de escolha para confirmação é a angiotomografia de aorta (angio-TC).
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Por que não iniciar protocolo de SCA (AAS/nitrato) como primeira conduta? Em dissecção aórtica, antiagregação/anticoagulação pode aumentar risco de sangramento e piorar desfechos; além disso, nitrato pode ser deletério se houver instabilidade hemodinâmica. Logo, a prioridade é confirmar/descartar dissecção.
Alternativa correta: C.