Paciente do sexo feminino, 27 anos, com antecedente de diabetes tipo 1, chega ao PS com quadro de poliúria, polifagia e fraqueza. Apresentava-se ao exame físico com hálito cetônico, desidratada e com respiração de Kussmaul. Sua PA era de 90x40mmHg, FR 30 irpm, FC 115 bpm, encontrava-se alerta e responsiva a comandos verbais. Seus exames de admissão eram os seguintes: - Glicemia 456 mg/dL, Na 143 mEq/L, K 3,1 mEq/L, pH 6,9 PaO2 96 mmHg PaCO2 20 mmHg Bicarbonato 5 mEq/L BE -8 Sat 95%. Parcial de urina com cetonúria ++++/4 sem outros achados patológicos. Sobre esse caso e o tratamento a ser instituído, é CORRETO afirmar:
Questão
Paciente do sexo feminino, 27 anos, com antecedente de diabetes tipo 1, chega ao PS com quadro de poliúria, polifagia e fraqueza. Apresentava-se ao exame físico com hálito cetônico, desidratada e com respiração de Kussmaul. Sua PA era de 90x40mmHg, FR 30 irpm, FC 115 bpm, encontrava-se alerta e responsiva a comandos verbais. Seus exames de admissão eram os seguintes:
- Glicemia 456 mg/dL, Na 143 mEq/L, K 3,1 mEq/L, pH 6,9 PaO2 96 mmHg PaCO2 20 mmHg Bicarbonato 5 mEq/L BE -8 Sat 95%. Parcial de urina com cetonúria ++++/4 sem outros achados patológicos.
Sobre esse caso e o tratamento a ser instituído, é CORRETO afirmar:
Alternativas
A) Trata-se de um estado hiperosmolar não cetótico, devendo-se iniciar reposição volêmica com solução cristaloide 30 ml/Kg, além de insulinoterapia em infusão contínua.
B) Trata-se de uma cetoacidose moderada. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9% em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 1000 ml de solução fisiológica 0,45% com 25 mEq de potássio. Quando a glicemia chegar em 250-300 mg/dL, deve-se associar glicose ao soro de manutenção. Deve-se iniciar insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h somente após potássio maior que 3,3 mEq/L, além de reposição de bicarbonato 1 mEq/Kg e antibioticoterapia profilática.
C) Trata-se de uma cetoacidose grave. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9% em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 1000 ml de solução fisiológica 0,45% com 25 mEq de potássio. Quando a glicemia chegar em 250-300 mg/dL, deve-se associar glicose ao soro de manutenção. Deve-se iniciar insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h somente após potássio maior que 3,3 mEq/L.
D) Trata-se de uma cetoacidose grave. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9% em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, fornecer 250 a 500 ml de solução fisiológica 0,45%. Quando a glicemia chegar em 250-300 mg/dL, deve-se associar glicose ao soro de manutenção. Deve-se iniciar concomitantemente insulinoterapia endovenosa 0,1 U/Kg/h.
E) Trata-se de uma cetoacidose leve. Deve-se iniciar a reposição volêmica com solução fisiológica 0,9% em infusão rápida para correção da hipotensão e, após, manter 1000 ml de solução fisiológica a cada 8 horas, além de correção da glicemia com insulina ultrarrápida subcutânea.
Explicação
- Diagnóstico e gravidade
- Quadro clínico típico de cetoacidose diabética (CAD): hálito cetônico, desidratação, respiração de Kussmaul e cetonúria ++++.
- Critérios laboratoriais: glicemia 456 mg/dL, pH 6,9 e HCO3− 5 mEq/L.
- Classificação: CAD grave quando e/ou . → Logo, trata-se de cetoacidose diabética grave.
- Conduta inicial (prioridades)
- Instabilidade hemodinâmica (PA 90x40): prioridade é reposição volêmica com cristalóide isotônico (SF 0,9%) em infusão rápida para restaurar perfusão.
- Potássio e insulina
- K sérico = 3,1 mEq/L (hipocalemia). Na CAD há déficit corporal total de potássio; iniciar insulina com K baixo pode piorar rapidamente (insulina desloca K para o intracelular), com risco de arritmias.
- Conduta correta: repor potássio e só iniciar insulinoterapia EV quando mEq/L.
- Ajuste de fluidos e dextrose
- Após estabilização inicial, pode-se ajustar para SF 0,45% conforme avaliação (inclusive sódio e osmolaridade) e manter reposição de K (ex.: 20–30 mEq/L, como descrito 25 mEq no litro).
- Quando a glicemia atingir 250–300 mg/dL, deve-se associar glicose ao soro para permitir manter a insulina até fechamento do ânion gap/correção da cetose, evitando hipoglicemia.
- Por que as demais estão erradas (pontos-chave)
- (A) Não é estado hiperosmolar não cetótico: há cetonúria intensa e acidose grave.
- (B) Erra ao dizer “CAD moderada” e inclui bicarbonato e antibioticoterapia profilática (não são rotineiros; bicarbonato fica reservado a situações específicas, tipicamente pH muito baixo e com critérios, e antibiótico é se houver infecção suspeita/documentada).
- (D) Erra por iniciar insulina concomitantemente apesar de .
- (E) Erra a gravidade (é grave) e a estratégia com insulina SC em paciente hipotensa/gravemente acidótica.
Alternativa correta: C.