Paciente de 62 anos, hipertensa, diabética e dislipidêmica, em uso de losartana, hidroclorotiazida, sinvastatina e metformina. Também está acima do peso e já recebeu mais de uma vez orientação para perda de peso com dieta e atividade física. Ao exame físico está em bom estado geral, lúcida e orientada no tempo e no espaço. Corada, hidratada, eupneica e anictérica. IMC 34,2 kg/m2 e circunferência abdominal de 105 cm. PA 150/100 mmHg. Restante do exame físico é normal. Exames iniciais não demonstram plaquetopenia ao hemograma, o USG de abdome demonstra apenas esteatose hepática, a hemoglobina glicada é 6% e as transaminases são normais, com FIB-4 de 1,2. Qual o próximo passo mais adequado, dos abaixo, no manejo dessa paciente?

Trata-se de uma paciente com esteatose hepática (MASLD/antiga NAFLD) associada a múltiplos fatores de risco metabólicos (obesidade com IMC 34,2, DM2, HAS, dislipidemia) e USG mostrando apenas esteatose, sem outras alterações.

O ponto central do manejo é estratificar risco de fibrose avançada (pois isso define necessidade de investigação adicional e seguimento especializado). Para isso, foi informado o FIB-4 = 1,2 e transaminases normais.

1. Interpretação do FIB-4

• Em geral, FIB-4 baixo (≈ < 1,3) sugere baixa probabilidade de fibrose avançada.
• Com FIB-4 = 1,2, a paciente se enquadra em baixo risco no rastreio inicial.

2. Conduta no baixo risco

• Quando o FIB-4 é baixo e não há sinais laboratoriais/ultrassonográficos de doença avançada, a conduta mais adequada é tratamento clínico com medidas de estilo de vida (perda ponderal, dieta, atividade física) e controle rigoroso dos fatores metabólicos.
• Exames adicionais para estadiamento (como elastografia) costumam ser reservados para risco intermediário/alto (FIB-4 acima do ponto de corte) ou quando há dúvidas/suspeitas adicionais.

3. Por que não as outras alternativas?

• Biópsia hepática (A): indicada quando há dúvida diagnóstica, suspeita de NASH/fibrose significativa com testes não invasivos sugestivos, ou para confirmar estágio quando isso mudaria conduta. Aqui o risco é baixo.
• Vitamina E (C): pode ser considerada em situações específicas (p. ex., NASH confirmada e, classicamente, maior benefício em não diabéticos). Não é “próximo passo” em paciente com baixo risco e sem evidência de inflamação/fibrose.
• Elastografia (D): útil para melhor estadiamento quando FIB-4 é indeterminado/alto. Com FIB-4 baixo, não é o passo mais apropriado de imediato.
• Tomografia (E): não é exame de escolha para esteatose/estratificação de fibrose e acrescenta radiação, sem benefício aqui.

Portanto, o próximo passo mais adequado é reforçar medidas comportamentais visando perda de peso sustentada e melhora metabólica, que é a intervenção com maior impacto na esteatose e no risco de progressão.

Alternativa correta: (B).