Paciente com IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) com supra do segmento ST em D2, D3 e avF é admitido com hipotensão (PA = 80/40 mmHg), porém, sem dispneia, FC = 64 bpm. Feito ECG com derivações V3R e V4R, que mostraram supra de ST. Qual é a terapêutica inicial?
Questão
Paciente com IAM (Infarto Agudo do Miocárdio) com supra do segmento ST em D2, D3 e avF é admitido com hipotensão (PA = 80/40 mmHg), porém, sem dispneia, FC = 64 bpm. Feito ECG com derivações V3R e V4R, que mostraram supra de ST. Qual é a terapêutica inicial?
Alternativas
A) Morfina, trombolítico, noradrenalina, aspirina, enoxaparina.
B) Solução cristaloide, trombolítico, AAS, enoxaparina.
C) Balão intra-aórtico, aspirina, morfina, inibidor de glicoproteína II B – III A, enoxaparina.
D) Dopamina, trombolítico, enoxaparina, morfina.
E) Transferir paciente para a UTI Coronariana e aguardar agendamento de cateterismo eletivo.
Explicação
- Interpretação do caso
- IAM com supra em DII, DIII e aVF indica infarto de parede inferior.
- Hipotensão importante (PA 80/40) com FC 64 bpm e sem dispneia sugere que não há congestão pulmonar (não é edema agudo de pulmão).
- Supra de ST em V3R e V4R confirma infarto de ventrículo direito (VD), geralmente por oclusão proximal da coronária direita.
- Implicações hemodinâmicas do infarto de VD
- O VD infartado fica dependente de pré-carga para manter débito cardíaco.
- Por isso, hipotensão nesse contexto costuma melhorar com expansão volêmica (cristaloide).
- Vasodilatadores (ex.: nitratos) e diuréticos podem piorar a hipotensão por reduzir a pré-carga (logo, não são terapêutica inicial aqui).
- Terapêutica inicial indicada
- Primeira medida: reposição volêmica com solução cristaloide para aumentar a pré-carga e melhorar a pressão.
- Paralelamente, tratar como IAM com supra com estratégia de reperfusão (na ausência de menção de disponibilidade imediata de angioplastia primária, a opção oferecida é trombólise).
- Associar terapia antitrombótica padrão: AAS + anticoagulação (enoxaparina), conforme opções.
- Análise das alternativas
- A) Inclui noradrenalina e morfina como parte do “inicial” sem priorizar expansão volêmica; vasopressor pode ser necessário se refratário, mas a medida inicial clássica no infarto de VD é volume.
- B) Expansão com cristaloide + reperfusão (trombolítico) + AAS + enoxaparina: conduta mais adequada e completa dentro das opções.
- C) Balão intra-aórtico não é primeira linha e não resolve a fisiologia típica do infarto de VD dependente de pré-carga.
- D) Dopamina pode ser usada se persistir choque após volume, mas não substitui a reposição volêmica inicial.
- E) Aguardar cateterismo eletivo é inadequado em IAM com supra (reperfusão deve ser imediata).
Alternativa correta: B.