Anestesiologia: Crie um protocolo institucional de manejo da hipotensão intraoperatória em pacientes com suspeita de hipovolemia, considerando a realidade de centros com recursos limitados.

Protocolo institucional – Manejo da hipotensão intraoperatória com suspeita de hipovolemia (centros com recursos limitados)

1) Objetivo

Padronizar a identificação e o tratamento da hipotensão intraoperatória quando a causa provável é hipovolemia, com foco em medidas rápidas, seguras e factíveis em ambientes com recursos limitados.

2) Definições operacionais (critérios de acionamento)

Considerar hipotensão intraoperatória se ocorrer qualquer um:

• PAM < 65 mmHg por > 1–3 min, ou
• PAS < 90 mmHg, ou
• Queda ≥ 20–30% da PA basal.

Suspeitar hipovolemia se houver um ou mais:

• Sangramento ativo/estimado relevante, campo cirúrgico “seco” antes e agora “molhado”, aspirador com aumento, compressas encharcadas.
• Taquicardia, extremidades frias, enchimento capilar lento, pele pálida.
• Redução de diurese (quando monitorada) / bexiga vazia.
• Ventilação com pressão positiva alta, anestesia profunda com vasodilatação (diagnóstico diferencial importante, mas pode coexistir).

3) Princípios do protocolo

1. Confirmar a medida e corrigir causas simples (manguito, transdutor, posição do braço).
2. Tratar primeiro o que mata mais rápido: oxigenação/ventilação, sangramento e perfusão.
3. Bolus pequenos, reavaliação frequente (evitar “empilhar” fluidos sem resposta).
4. Vasopressor não substitui volume, mas pode ser ponte enquanto se repõe volume e controla sangramento.

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4) Algoritmo prático (passo a passo)

PASSO 0 – Acionar “Time-out de instabilidade” (0–1 min)

• Anunciar: “Hipotensão – seguir protocolo”.
• Solicitar ajuda: anestesia adicional se disponível, instrumentador, enfermagem.
• Checar rapidamente: PA, FC, SpO₂, EtCO₂ (se houver), profundidade anestésica, perdas/sangramento.

PASSO 1 – Medidas imediatas universais (primeiros 1–3 min)

1. Oxigênio 100% e checar ventilação.
2. Reduzir anestésico (volatile/propofol) se clinicamente aceitável; tratar dor/estímulo com cautela.
3. Posicionamento: elevar membros inferiores / Trendelenburg leve (se não contraindicado).
4. Acesso venoso: garantir pelo menos 1 acesso calibroso (14–16G se possível). Se acesso difícil, considerar 2 periféricos médios (18G) e infusão rápida.
5. Aquecimento (mantas, fluidos aquecidos quando possível) para reduzir coagulopatia.

PASSO 2 – Avaliar se o padrão é de hipovolemia vs vasoplegia/cardiogênico

Sugere hipovolemia: taquicardia, pele fria, pulso fino, EtCO₂ em queda, sangramento evidente. Sugere vasoplegia/anestesia profunda: pele quente, pulso amplo, pouca resposta a fluidos, anestesia recente/alta, bloqueio neuroaxial. Sugere cardiogênico: crepitações, dificuldade ventilatória, ECG com isquemia/arrítmias, história cardíaca importante.

Se dúvida, tratar como misto: bolus de cristalóide + vasopressor de ponte, reavaliando.

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5) Tratamento direcionado para suspeita de hipovolemia

5.1. Controle de causa

• Comunicar cirurgião: “suspeita de hipovolemia/hemorragia – localizar e controlar sangramento”.
• Compressão, hemostasia, tamponamento, ligaduras, cautério.
• Considerar redução de pneumoperitônio (laparoscopia) se contribuindo.

5.2. Reposição volêmica inicial (cristaloide)

• Cristaloide balanceado (preferível) ou SF 0,9%.
• Bolus de 250–500 mL em 5–10 min (adulto) e reavaliar.
• Repetir até 1–2 L conforme resposta e contexto.

Reavaliação após cada bolus (alvo de resposta):

• PAM ≥ 65 mmHg (ou alvo individual), melhora do pulso/perfusão, redução da taquicardia, melhora de EtCO₂.
• Se não responde após 500–1000 mL e sangramento não justifica, reconsiderar diagnóstico (vasoplegia/cardiogênico) e iniciar/ajustar vasopressor.

5.3. Vasopressor como ponte (quando PAM muito baixa ou resposta lenta)

Indicações típicas:

• PAM < 55–60 mmHg persistente,
• sinais de hipoperfusão (alteração de consciência em anestesia leve, EtCO₂ caindo, pele muito fria),
• tempo até controle do sangramento/infusão de volume.

Opções factíveis (escolher conforme disponibilidade):

• Efedrina 5–10 mg IV (útil se também houver bradicardia e anestesia profunda; pode falhar em hipovolemia grave).
• Fenilefrina 50–100 mcg IV em bolus (melhor para vasoplegia; cuidado se FC baixa).
• Norepinefrina (preferível quando disponível): iniciar 0,02–0,1 mcg/kg/min e titular para PAM alvo.
  • Em centros sem bomba, evitar infusão improvisada se não houver monitorização; preferir bolus repetidos conforme protocolo local e segurança.

Regra prática: vasopressor + volume + controle do sangramento. Se o paciente “só fica de pé” com vasopressor e continua taquicárdico/frio, volume e hemostasia ainda insuficientes.

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6) Manejo quando há suspeita de hemorragia significativa

6.1. Estimativa e classificação rápida

• Estimar perdas por aspirado + compressas + campo.
• Considerar hemorragia significativa se:
  • sangramento ativo + instabilidade, ou
  • necessidade repetida de vasopressor/bolus, ou
  • queda progressiva de EtCO₂/perfusão.

6.2. Reanimação hemostática (adaptada a recursos limitados)

1. Ativar “Protocolo de Hemorragia” (se existir): banco de sangue/laboratório.
2. Transfusão de CH (quando disponível) se:
   • hemorragia em curso com instabilidade, ou
   • suspeita de perda importante e não responsivo a 1–2 L de cristalóide.
3. Se puder, coletar: Hb/Ht, gasometria/lactato, coagulograma (quando disponível). Em recursos limitados, decisão pode ser clínica.
4. Ácido tranexâmico (TXA) se sangramento significativo (e sem contraindicações):
   • 1 g IV (em 10 min) + considerar 1 g em 8 h (ou conforme protocolo local).
5. Evitar hemodiluição excessiva: após resposta parcial, reduzir cristalóide e priorizar hemoderivados conforme disponibilidade.

6.3. Metas de perfusão intraoperatória

• PAM ≥ 65 mmHg (ou maior se hipertenso crônico/risco de AVC/DRC).
• Perfusão periférica melhorando, EtCO₂ estabilizando.
• Temperatura > 36°C quando possível.

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7) Monitorização mínima recomendada (recursos limitados)

Obrigatória:

• PA não invasiva seriada (intervalo curto durante instabilidade), FC, SpO₂.

Ideal se disponível:

• EtCO₂ (capnografia), temperatura, diurese (sonda) em cirurgias maiores.

Quando considerar linha arterial (se houver equipe/material):

• hemorragia importante, uso contínuo de vasopressor, instabilidade recorrente.

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8) Diagnósticos diferenciais a checar se não há resposta esperada

• Anestesia profunda/vasoplegia (reduzir agente, vasopressor).
• Pneumotórax/hiperinsuflação/PEEP alto (queda EtCO₂, aumento pressões, dessaturação).
• Tamponamento/embolia (queda súbita, EtCO₂ despenca).
• Anafilaxia (broncoespasmo, rash, hipotensão refratária).
• Arritmias/isquemia.

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9) Critérios de escalonamento (chamar suporte/UTI, transferir ou interromper procedimento)

• Necessidade crescente de vasopressor para manter PAM.
• Suspeita de hemorragia não controlada.
• Necessidade de transfusão maciça ou ausência de sangue disponível.
• Instabilidade recorrente apesar de intervenções.

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10) Checklists rápidos (para afixar em sala)

Checklist “Hipotensão – 60 segundos”

1. Confirmar PA / manguito
2. O₂ 100%
3. Reduzir anestésico
4. Pernas elevadas
5. Checar sangramento
6. Bolus cristalóide 250–500 mL
7. Vasopressor se PAM muito baixa

Checklist “Suspeita de hemorragia”

• Chamar cirurgião para hemostasia
• 2 acessos calibrosos
• Aquecer paciente + fluidos
• TXA 1 g IV (se indicado)
• Solicitar CH (e plasma/plaquetas se disponíveis)

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11) Auditoria e treinamento

• Treino simulado semestral do algoritmo.
• Registro padronizado: PA mínima, tempo até intervenção, volume infundido, uso de vasopressor, transfusão, desfecho.

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12) Observações de segurança

• Em hipovolemia grave, vasopressor isolado pode piorar perfusão; use como ponte.
• Evitar sobrecarga volêmica em idosos/cardiopatas: bolus menores (250 mL) e reavaliação frequente.
• Individualizar metas pressóricas (ex.: hipertensos podem precisar de PAM 70–75 mmHg).