No primeiro dia da residência de clínica médica, a jovem Dra. Délci fica encarregada de acompanhar a visita na sala de emergência com seus preceptores. Dentre os casos discutidos, está o da Dona Margarida, feminino, 79 anos, admitida na última noite após quadro de disartria, hemiplegia à esquerda, desvio de rima labial à direita e rebaixamento do nível de consciência (escala de coma de Glasgow = 11 desde a admissão). Foi realizada ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio, a qual constatou acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi). Solicitada a opinião da jovem residente, ela discorreu muito bem sobre o tema, baseada na mais recente atualização da American Heart Association (AHA), mas errou ao dizer:
Questão
No primeiro dia da residência de clínica médica, a jovem Dra. Délci fica encarregada de acompanhar a visita na sala de emergência com seus preceptores. Dentre os casos discutidos, está o da Dona Margarida, feminino, 79 anos, admitida na última noite após quadro de disartria, hemiplegia à esquerda, desvio de rima labial à direita e rebaixamento do nível de consciência (escala de coma de Glasgow = 11 desde a admissão). Foi realizada ressonância nuclear magnética (RNM) de crânio, a qual constatou acidente vascular encefálico isquêmico (AVEi). Solicitada a opinião da jovem residente, ela discorreu muito bem sobre o tema, baseada na mais recente atualização da American Heart Association (AHA), mas errou ao dizer:
Alternativas
A) O uso de aspirina e clopidogrel iniciados nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas e mantidos por 21 dias podem reduzir a chance de novo AVEi nos próximos 90 dias em pacientes com AVEi não cardioembólico menor e que não tenham recebido Alteplase endovenosa.
B) Mesmo pacientes com sintomas leves e não incapacitantes de AVEi (escala de NIHSS de 0 a 5) devem receber Alteplase, pois os desfechos superam os riscos.
C) Pode ser solicitado RNM para rastreio de microbleeds prévios (fator de risco para sangramento) em pacientes em que há dúvida sobre o benefício da Alteplase.
D) A “penumbra isquêmica” em volta da região central do infarto pode ser revertida.
E) Uma das vantagens da RNM em comparação com a tomografia computadorizada (TC) é a visualização precoce da “penumbra isquêmica”.
Explicação
Vamos confrontar cada afirmação com as recomendações mais aceitas nas diretrizes recentes da AHA/ASA para AVC isquêmico agudo.
A) Correta. Para AVEi não cardioembólico menor (tipicamente NIHSS baixo) ou AIT de alto risco, a dupla antiagregação (AAS + clopidogrel) iniciada precocemente (idealmente nas primeiras 12–24 h) e mantida por curto período (comumente 21 dias) reduz recorrência isquêmica em 90 dias, desde que não haja indicação de anticoagulação e, na prática, costuma-se evitar iniciar DAPT imediatamente pós-trombólise endovenosa.
B) Incorreta (é a que ela “errou ao dizer”). As diretrizes não recomendam trombólise endovenosa de rotina para sintomas leves e não incapacitantes (muitas vezes NIHSS 0–5), porque o benefício é incerto e o risco de hemorragia intracraniana pode superar ganhos funcionais. A Alteplase pode ser considerada quando os déficits, embora com NIHSS baixo, forem claramente incapacitantes (por exemplo, afasia significativa, hemianopsia importante, fraqueza que impeça marcha/uso funcional do membro), mas não “mesmo se não incapacitantes”.
C) Correta. Em cenários selecionados, a RNM com sequência sensível a hemossiderina (p.ex., T2*/SWI) pode mostrar microbleeds, que se associam a maior risco hemorrágico. Isso pode auxiliar na ponderação risco/benefício quando há dúvida clínica, embora não seja exame obrigatório de rotina para todos.
D) Correta. A penumbra isquêmica é tecido hipoperfundido porém ainda viável, potencialmente reversível com reperfusão/otimização hemodinâmica em tempo adequado.
E) Correta. A RNM (especialmente DWI/PWI) pode identificar precocemente isquemia e ajudar a estimar mismatch/perfusão, o que se relaciona ao conceito de penumbra; em geral é mais sensível que a TC para alterações isquêmicas precoces.
Alternativa correta: (B).