A contrarreferência, peça-chave para a integralidade e a continuidade do cuidado em saúde, enfrenta barreiras significativas que impedem sua plena efetividade, tornando-se, muitas vezes, um elo frágil na rede de atenção. Um dos principais entraves é a ausência de protocolos de comunicação claros e de sistemas de informação integrados entre os diferentes níveis de atenção. O envio de relatórios incompletos ou tardios — ou, por vezes, a ausência de qualquer devolutiva da atenção especializada para a Atenção Primária — desarticula o acompanhamento do paciente, que retorna à sua unidade e fica sem as informações necessárias para a continuidade do plano terapêutico. Além disso, a falta de compreensão mútua sobre as atribuições e a capacidade de cada nível de atenção contribui para um desengajamento dos especialistas quanto à importância da contrarreferência, somada à própria sobrecarga de trabalho, que os impede de dedicar tempo à elaboração desses retornos. Soma-se a isso a dificuldade de garantir que o paciente, figura central do processo, compreenda seu papel na condução dessas informações, gerando lacunas que comprometem a coordenação do cuidado e perpetuam a fragmentação da assistência. Avalie: João, 62 anos de idade, recebeu alta hospitalar após AVC isquêmico, com paresia leve e disartria. Faz uso de sete medicamentos (incluindo anti-hipertensivo, estatina e anticoagulante) e relata tonturas e esquecimento de doses. Mora com a esposa, sua cuidadora principal, que referiu dificuldade em compreender orientações. Perdeu o retorno ambulatorial com a neurologia. A equipe da ESF foi notificada da alta, mas não houve contrarreferência formal com plano. Diante do risco de eventos adversos e de perda de vínculo, a equipe precisa organizar o cuidado. Qual estratégia mais segura para coordenação do cuidado, continuidade e redução de riscos?

1. Identificação do problema central

• João teve alta pós-AVC isquêmico, está polimedicado (7 medicamentos, incluindo anticoagulante), com sintomas (tonturas) e falhas de adesão (esquecimento de doses). Isso eleva risco de eventos adversos (ex.: quedas, sangramentos, recorrência de AVC) e de descontinuidade terapêutica.
• Há fragilidade de transição do cuidado: a ESF foi notificada, mas não recebeu contrarreferência formal com plano; além disso, o paciente perdeu o retorno ambulatorial com neurologia.
• A cuidadora principal tem dificuldade de compreender orientações, aumentando risco de uso incorreto de medicamentos e de baixa efetividade do cuidado.

2. O que é “mais seguro” para coordenação, continuidade e redução de riscos na APS/ESF

• A estratégia mais segura é a que assume a coordenação do cuidado pela APS, organiza o seguimento longitudinal e fecha as lacunas da transição (alta hospitalar → território), com plano estruturado, responsabilidades definidas e comunicação ativa com a atenção especializada.
• Para isso, faz sentido construir um Projeto Terapêutico Singular (PTS), pois permite: a) revisão medicamentosa multiprofissional (redução de riscos de interações, duplicidades, ajuste de horários, reconciliação medicamentosa e educação em saúde); b) pactuação de um plano de reabilitação (fisioterapia/fono, metas funcionais para paresia e disartria, plano domiciliar quando necessário); c) acionamento de apoio matricial (NASF/eMulti, reabilitação, farmácia, neurologia via matriciamento/teleconsultoria quando aplicável), aumentando capacidade resolutiva da equipe; d) contrarreferência ativa (não “esperar” a resposta do especialista, mas buscar informações, alinhar condutas e registrar o plano), garantindo continuidade; e) definição de seguimento longitudinal na ESF (visitas domiciliares, estratificação de risco, monitoramento de sinais de alerta e adesão).

3. Análise das alternativas A) Reencaminhar e aguardar contrarreferência: inseguro, pois posterga condutas na APS e mantém lacunas; o caso exige ação imediata (reconciliação medicamentosa, segurança do anticoagulante, reabilitação, apoio à cuidadora). B) Renovar receitas por 90 dias e retorno em 3 meses: aumenta risco (tonturas, falhas de adesão, anticoagulante) e perde oportunidade de intervenção precoce pós-alta. D) Pedir exames e só depois reavaliar: exames podem ser úteis, mas não são a estratégia principal de coordenação/continuidade; o risco imediato é de transição e adesão/segurança medicamentosa. E) Grupo educativo: pode ajudar, porém é insuficiente como “primeiro passo” isolado diante de alta complexidade (pós-AVC, polifarmácia, sintomas, cuidadora com baixa compreensão e ausência de plano de alta).

Conclusão: a alternativa que melhor garante coordenação, continuidade e redução de riscos é a construção de PTS com revisão medicamentosa, plano de reabilitação, apoio matricial e contrarreferência ativa com seguimento longitudinal na ESF. Alternativa correta: C.