Doença de Crohn: Paciente de 30 anos é diagnosticado com Doença de Crohn ileocolônica com manifestações clínicas graves: dor abdominal, diarreia intensa, febre, perda ponderal significativa e calprotectina fecal >1000 µg/g. Há história de fístula perianal recente e elevação de proteína C reativa. Qual das estratégias abaixo é a mais apropriada para indução de remissão deste paciente neste momento?
Paciente de 30 anos é diagnosticado com Doença de Crohn ileocolônica com manifestações clínicas graves: dor abdominal, diarreia intensa, febre, perda ponderal significativa e calprotectina fecal >1000 µg/g. Há história de fístula perianal recente e elevação de proteína C reativa. Qual das estratégias abaixo é a mais apropriada para indução de remissão deste paciente neste momento?
A) Mesalazina oral e dieta sem resíduos, com reavaliação em 2 meses.
B) Prednisona oral em monoterapia, com início de azatioprina após melhora clínica.
C) Terapia combinada com biológico anti-TNF (ex: infliximabe) e imunomodulador (ex: azatioprina).
D) Indicação de tratamento cirúrgico para fístula perianal antes de qualquer terapia medicamentosa.
E) O início de biológico anti-TNF é obrigatório e pode ser feito independentemente do resultado do PPD (prova tuberculínica) ou raio-x de tórax.
- Gravidade e alto risco de curso complicado
- O paciente tem doença de Crohn ileocolônica com atividade grave (dor importante, diarreia intensa, febre, perda ponderal), além de marcadores inflamatórios muito elevados (calprotectina fecal > 1000 µg/g e PCR elevada).
- A presença de fístula perianal recente indica doença penetrante/fistulizante, um fenótipo de maior gravidade e pior prognóstico, que costuma exigir estratégia de “top-down” (terapia avançada precoce), e não escalonamento lento.
- Melhor estratégia para indução de remissão neste momento
- Para Crohn grave e especialmente fistulizante perianal, a terapia com anti-TNF (ex.: infliximabe) é uma das opções mais eficazes para induzir remissão clínica e promover resposta de fístula.
- Em casos de maior risco/gravidade, a terapia combinada (anti-TNF + imunomodulador como azatioprina) é frequentemente a estratégia mais apropriada, pois tende a:
- aumentar a eficácia clínica em comparação à monoterapia em muitos cenários;
- reduzir formação de anticorpos anti-droga e perda secundária de resposta.
- Por que as outras alternativas não são as melhores
- A) Mesalazina tem papel limitado em Crohn e não é adequada para doença grave com fenótipo fistulizante.
- B) Corticoide pode melhorar sintomas, mas não trata adequadamente fístula perianal e não é a melhor opção como estratégia principal (além de não ser terapia de manutenção). Postergar biológico em doença grave/fistulizante costuma ser inadequado.
- D) Cirurgia/abordagem local (ex.: drenagem de abscesso e seton quando indicado) pode ser necessária, mas não deve substituir a indução medicamentosa sistêmica; em geral é complementar ao anti-TNF, não “antes de qualquer terapia”.
- E) É obrigatória a triagem para tuberculose (PPD/IGRA e RX de tórax, conforme protocolo) antes de anti-TNF; iniciar independentemente disso aumenta risco de reativação de TB.
Assim, a opção mais apropriada para indução de remissão agora é terapia combinada com anti-TNF + imunomodulador.
Alternativa correta: (C).