Mulher de 38 anos é atendida no PA após acionamento do SAMU por dispneia súbita e dor torácica ventilatório-dependente há 1 hora. Encontra-se afebril, PA 118×74 mmHg, FC 116 bpm, FR 28 irpm, SpO₂ 90% em ar ambiente, sem sinais de choque. Relata uso de anticoncepcional oral combinado. Ao exame, não há estertores, murmúrio vesicular preservado, sem sinais clínicos evidentes de TVP. Realizado ECG que mostrou taquicardia sinusal. D-dímero não foi coletado até o momento. Considerando a melhor abordagem inicial, assinale a alternativa correta.

1. Hipótese diagnóstica e gravidade

• O quadro é típico de tromboembolismo pulmonar (TEP): dispneia súbita, dor torácica ventilatório-dependente (pleurítica), taquicardia, taquipneia e dessaturação.
• Ela está hemodinamicamente estável (PA 118×74 mmHg, “sem sinais de choque”), portanto não é TEP de alto risco (maciço) apenas pelos dados fornecidos.

2. Probabilidade clínica (regras de decisão)

• PERC não pode ser aplicado para “afastar TEP” aqui, porque já há critério PERC positivo: FC > 100 bpm (116 bpm). Além disso, o uso de estrogênio (anticoncepcional oral combinado) também torna PERC positivo. Logo, não é possível dispensar investigação (descarta a alternativa D).
• Pelo escore de Wells (forma clássica):
  • FC > 100: +1,5
  • Diagnóstico alternativo menos provável que TEP (pelo quadro bem sugestivo): +3 (na prática clínica, frequentemente pontuado nesse cenário)
  • Sem sinais de TVP, sem hemoptise, sem câncer, sem imobilização/cirurgia recente. → Isso coloca a paciente pelo menos em probabilidade “TEP provável” (dependendo do julgamento do item “diagnóstico alternativo menos provável”), o que direciona para exame de imagem.

3. Papel do D-dímero

• D-dímero é útil principalmente quando a probabilidade clínica é baixa/intermediária para evitar exames de imagem.
• Em probabilidade alta/“TEP provável”, a conduta é não atrasar a confirmação por imagem aguardando D-dímero (ele não é o próximo passo para excluir/confirmar com segurança nesse contexto).

4. Melhor abordagem inicial: anticoagulação e imagem

• Em paciente com suspeita clínica significativa de TEP, estável e sem contraindicações, a conduta inicial recomendada é iniciar anticoagulação terapêutica enquanto se organiza a confirmação diagnóstica por angiotomografia de artérias pulmonares (angio-TC), especialmente quando há probabilidade moderada/alta.
• Isso reduz risco de progressão/recorrência tromboembólica durante a investigação.

5. Por que as demais estão erradas B) Trombólise sistêmica imediata é reservada, em geral, para TEP de alto risco (instabilidade hemodinâmica/choque). Aqui não há hipotensão nem choque. C) Ausência de hipotensão não exclui TEP clinicamente relevante; radiografia de tórax pode ser normal no TEP e não descarta o diagnóstico. D) Já discutido: PERC não se aplica (FC > 100 e uso de estrogênio). E) ECG típico no TEP é inespecífico; o mais comum é taquicardia sinusal. Padrões como S1Q3T3, BRD, inversões de T em precordiais direitas podem ocorrer, mas elevação de ST em inferiores não é “padrão típico” de TEP.

Alternativa correta: A.