O que representa o modelo acidental conhecido como modelo do queijo suíço?
Questão
O que representa o modelo acidental conhecido como modelo do queijo suíço?
Resposta
96%O modelo acidental do queijo suíço (James Reason) representa que acidentes não acontecem por uma única falha, mas pela combinação/alinhamento de várias falhas em diferentes camadas de defesa de um sistema.
Essas camadas (barreiras) são como fatias de queijo: cada uma tem “buracos” (fragilidades), que podem ser:
- Falhas ativas: erros/ações inseguras na linha de frente (ex.: operador, piloto, enfermeiro).
- Condições latentes: problemas do sistema/organização (ex.: projeto ruim, treinamento insuficiente, cultura de segurança fraca, manutenção falha).
O acidente ocorre quando, em um determinado momento, os “buracos” se alinham, permitindo que o perigo atravesse todas as barreiras e gere o evento indesejado.
Explicação
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O modelo do queijo suíço é um modelo de causalidade de acidentes usado em segurança (indústria, aviação, saúde etc.).
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Ele parte da ideia de que organizações possuem múltiplas barreiras de proteção (procedimentos, tecnologia, supervisão, treinamentos, redundâncias).
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Nenhuma barreira é perfeita: cada uma tem vulnerabilidades (“buracos”).
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As vulnerabilidades podem ser de dois tipos principais:
- Ativas (na ponta): erros, violações, lapsos, enganos.
- Latentes (no sistema): decisões gerenciais, condições de trabalho, falhas de projeto, falta de recursos.
- Um acidente acontece quando, por azar e por condições do sistema, essas vulnerabilidades se alinham e o risco atravessa todas as defesas.
Conclusão: o modelo representa a visão sistêmica de acidentes, em que o evento resulta do alinhamento de falhas/fragilidades em várias camadas de defesa, e não de um único culpado.